Najczęstsze problemy geriatryczne osób starszych

Najczęstsze problemy geriatryczne osób starszych

Starość to czas narastania problemów zdrowotnych, które w konsekwencji doprowadzić mogą do ograniczenia sprawności i samodzielności. Do najczęstszych problemów należą zaburzenia stabilności postawy i upadki, nietrzymanie zwieraczy, upośledzenie funkcji poznawczych, depresja, upośledzenie wzroku i słuchu oraz zespoły jatrogenne.

Uwarunkowania biologiczne, psychiczne i społeczno-socjalne powodują, że osoby w podeszłym wieku są szczególnie narażone na zaburzenia psychiczne w postaci depresji, zaburzeń funkcji poznawczych i majaczenia. Majaczenia jako ostry zespół mózgowy- delirium jest zaburzeniem świadomości, w którym zaburzenia dotyczą orientacji, pamięci uwagi , myślenia, zachowania i percepcji. Ostry początek i zmienny falujący przebieg ma wpływ na zmienny poziom świadomości chorego i trudności w różnicowaniu z otępieniem oraz na jego konsekwencje. Majaczenie występuje u 11-30% osób starszych hospitalizowanych z powodów ostrych stanów chorobowych, a u chorych z otępieniem ryzyko wystąpienia delirium jest o 40% większe. Występowanie  u osób starszych ostrego zespołu mózgowego wynika ze zmian starczych ośrodkowego  układu nerwowego, ciężkich schorzeń somatycznych, infekcji, zabiegu operacyjnego, zaburzeń wodno-elektrolitowych, zawału serca, udaru mózgu oraz bólu. Stosowane leczenie jest często  jest czynnikiem dodatkowym, a przede wszystkim leki uspakajające i nasenne-benzodiazepiny, antyhistaminowe, przeciwbólowe, antycholinergiczne, przeciwpsychotyczne, steroidy i digoksyna. Hospitalizacja, odizolowanie od rodziny, zmiana miejsca pobytu, zabiegi medyczne zwiększają ryzyko zagubienia i wystąpienia majaczenia. [11]

U około 15% osób powyżej 65 roku życia występuje depresja. Etiologia depresji jest złożona, a każdy epizod to złożenie się czynników społecznych, psychologicznych i biologicznych. Współistniejące choroby somatyczne mogą spowodować  nasilanie się depresji w wyniku utrzymywania się przewlekłego bólu, zaburzeń snu, zależności od otoczenia  i trudności w poruszaniu się. Depresja ponadto może pojawić się jako obraz symptomatologiczny wielu chorób takich jak zaburzenia endokrynologiczne – tarczycy nadnerczy, przytarczyc lub organicznych chorób mózgu – udar, choroba Parkinsona, Alzheimera, a także nowotworów złośliwych, chorób infekcyjnych czy systemowych jak toczeń trzewny. Na podatność  u osób starszych na ta chorobę wpływają czynniki neurobiologiczne jak utrata neuronów, spadek poziomu neurotransmiterów jako obniżenie aktywności układu noradrenergicznego, serotoninergicznego i dopaminergicznego, jak również zmiany zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego. Istnieją również czynniki psychospołeczne takie jak samotność, częste przeżywanie żałoby, ubóstwo, częste niedożywienie. Obraz depresji u osób starszych ma odrębny charakter, szczególnie często pojawia się silny lęk oraz niepokój psychoruchowy tzw.  depresja agitowana. Współistnienie głębokiego smutku poczucia beznadziejności może doprowadzać do prób samobójczych. Obraz depresji może  mieć też charakter obniżonego napędu psychoruchowego, ze spowolnieniem wszystkich motorycznych i psychicznych funkcji z bezradnością i utratą energii. W niektórych przypadkach  nawet do postaci osłupienia melancholicznego. Pojawiać się niekiedy może zespół Cotarda, w którego przebiegu występują  urojenia dotyczące końca świata , na temat destrukcji własnego ciała, często poczucie zanikania własnych narządów z towarzyszącymi omamami węchowymi na przykład zapach zgnilizny.[12]

Występowanie tak zwanej depresji maskowanej jest bardzo częstym zjawiskiem u pacjentów geriatrycznych. Następuje somatyzacja objawów depresji w postaci skarg bólowych anginoidalnych, stanów spastycznych dróg żółciowych, zaburzenia żołądkowo -jelitowe, świąd  skóry, bóle głowy, brak apetytu, bezsenność, neuralgie nerwu trójdzielnego. Odmianą zaburzeń depresyjnych jest pseudodemencja – otępienie rzekome, gdzie występuje nasilenie zaburzeń pamięci, co może sugerować mylnie obecność otępienia, nie znaczy to jednak, że depresja i otępienie nie mogą jednocześnie występować.  Depresje mogą prowadzić do samobójstw, depresja jest przyczyną 70% skutecznych prób samobójczych- „u młodych samobójstwo jest wołaniem o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć”  [12]

Jedną z przyczyn stanów depresyjnych jest długotrwałe ponad cztero tygodniowe przyjmowanie leków. Polekowa depresja szczególnie po długotrwałym przyjmowaniu benzodiazepin  może się nasilić  w połączeniu z lekami- glikozydami naparstnicy, beta-adrenolitykami, metylodopą, antagonistami wapnia, lekami przeciwnadciśnieniowymi, lekami steroidowymi i niesteroidowymi, neuroleptykami oraz  przeciwzapalnymi. Aby zminimalizować te stany konieczna jest współpraca specjalistów psychiatrii, geriatrii z lekarzem Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Widzę tu kolejny problem dla pacjenta w podeszłym wieku, jest to problem natury ekonomicznej i organizacyjnej. Chory przebywający w domu, leżący nie wymagający interwencji w stacjonarnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, może w ramach ubezpieczenia  zdrowotnego zgłosić i otrzymać  wizytę domową jedynie w placówce Podstawowej Opieki Zdrowotnej, do specjalisty np. psychiatrii na wizytę, przetransportować powinien go transport sanitarny, po oczekiwaniu często w kilku tygodniowej kolejce oczekujących. W jaki sposób skoordynować działania kilku specjalistów, by rozwiązać problem osób w podeszłym wieku cierpiących z powodu  licznych chorób somatycznych i zaburzeń afektywnych. Pielęgniarka Opieki Długoterminowej powinna mieć możliwość rozwiązania również  tych problemów pacjenta, ponieważ obserwuje chorego na co dzień i widzi jego zachowanie i reakcje, a także zauważy wystąpienie polipragmazji- wielolekowości. Jest to zażywanie przez chorego wielu leków równocześnie bez znajomości mechanizmów ich działania i występujących między nimi interakcji, albo przepisywanie nadmiernej liczby leków bez wyraźnej potrzeby .[12]

Dużym problemem starości są upadki, których przyczyną są między innymi  omdlenia. Omdlenia  są  krótkotrwałą, przemijającą samoistnie utratą przytomności i napięcia mięśniowego prowadzącą do upadku  o nagłym początku i szybkim całkowitym powrocie przytomności. Syncope powstaje na skutek przemijającego zmniejszenia perfuzji mózgu. Stan ten można przewidzieć poprzez zwiastujące objawy pre- syncope jak zaburzenia widzenia, nudności , silne osłabienie. Redukcja przepływu krwi przez obszar mózgu odpowiedzialnego za świadomość zależy od nadciśnienia tętniczego, a także od objętości wyrzutowej oraz minutowej pojemności serca. W podeszłym wieku zakres sprawnej autoregulacji przepływu jest zawężony zwłaszcza przy obniżonym ciśnieniu tętniczym. Omdlenie następuje przy zmniejszeniu się skurczowego ciśnienia tętniczego do około 60 mm Hg, również czynniki zmniejszające CO przyczyniają się do obniżenia perfuzji mózgowej. Zmniejszona objętości krwi krążącej oraz jej gromadzenie się w dystalnych częściach ciała – także krążenia trzewnego, może spowodować omdlenie.  Często przy pionizacji ciała dochodzi do upośledzenia wzrostu oporu obwodowego i hipotonii ortostatycznej, dlatego należy zwracać szczególną uwagę  na technikę  podnoszenia pacjenta z łóżka  w sytuacji gdy chory  jest leżący. Przerwa w krążeniu mózgowym krwi  trwająca 6-8 sekund powoduje utratę przytomności. Przyczyny omdleń można podzielić na neurogenne, sercowe i inne.

Do neurogennych zaliczamy hipotonię ortostatyczną, omdlenie neurokardiogenne, zespół zatoki tętnicy szyjnej, hipotonię posiłkową, omdlenie sytuacyjne jak kaszel, mikcja, defekacja, próba Valsalvy. Zaburzenia sercowe to arytmie nadkomorowe takie jak: zespół chorego węzła, bloki przedsionkowo- komorowe II i III stopnia, migotanie, trzepotanie przedsionków, Zaburzenia sercowe jako arytmie komorowe: migotanie i częstoskurcz komór. Następnie zaburzenia sercowe strukturalne do nich zaliczamy: wady zastawkowe, kardiomiopatię przerostową, śluzaka przedsionka, ostry zespół wieńcowy, tętniaka rozwarstwiającego aorty, tamponadę serca. Z innych przyczyn można wyłonić zatorowość płucną, zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, przemijające niedokrwienie mózgu i migreny. U osób w starszym wieku może jednocześnie występować kilka przyczyn omdleń. Ustalenie przyczyny omdleń jest bardzo ważne również w późnym okresie życia. Należy ocenić czy utrata przytomności była rzeczywiście omdleniem poprzez wstępną ocenę przez wywiad, badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i pionowej oraz wykonanie  EKG 12-odprowadzeniowego. W wypadku gdy rozpoznanie jest tylko prawdopodobne wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi diagnostyka kardiologiczna lub diagnostyka omdleń neurogennych. W przypadku krwawień lub metabolicznej przyczyny stanu przypominającego omdlenie wykonać należy badania laboratoryjne. Przy nawracających omdleniach bez podejrzenia choroby serca pierwszymi badaniami powinny być próba ortostatyczna, masaż zatoki tętnicy szyjnej oraz test pochyleniowy. [13]

Często u ludzi leżących dochodzi do hipotonii ortostatycznej, która jest obniżeniem  skurczowego ciśnienia tętniczego przynajmniej o 20 mmHg lub do wartości poniżej 90 mmHg. Spadki ciśnienia tętniczego można ocenić pomiarem wykonanym w 1 i 3 minucie po pionizacji i po 5 minutach położenia do pozycji poziomej. Przyczyną hipotonii ortostatycznej u starszych osób jest również niewydolności autonomiczna związana z przyjmowaniem leków – hipotensyjnych, azotanów, przeciwdepresyjnych, fenotiazydów, przeciwcholinergicznych, przeciwmuskarynowych, antagonistów dopaminy, benzodiazepin, opiatów  oraz alkoholu. Hipotonie może spowodować  zespół zatoki tętnicy szyjnej, który jest zaburzeniem baroreceptorów wywołanym zmianami miażdżycowymi. Ucisk w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, przez skręty głowy, szyi, ciasne kołnierzyki, przedłużoną pionizację, powoduje odruchowe zwolnienie  rytmu serca i obniżenie ciśnienia. Aby ustalić czy powodem hipotonii i omdlenia jest  zespół zatoki szyjnej można wykonać próbę masażu zatoki szyjnej, uciskając tętnicę szyjną przez 5-10 sekund. Jeżeli próba jest ujemna masaż wykonuje się po przeciwnej stronie lub na leżąco. Wynikiem masażu zatoki tętnicy szyjnej  jest odpowiedź kardiodepresyjna,  wazodepresyjna oraz mieszana. W odpowiedzi wazodepresyjnej podaje się środki stosowane  w omdleniach leki, naczyniozwężające i sól, w dwóch pozostałych odpowiedziach wszczepia się kardiostymulator. Oceniając hipotonię ortostatyczną   można również wykonać test pochyleniowy. Testem tym ocenia się, iż powodem omdlenia jest tło neurogenne. Podczas pionizacji krew przemieszcza się z klatki piersiowej do układu żylnego poniżej przepony, zmniejsza się powrót żyły oraz objętość wyrzutowa. Pompa mięśni szkieletowych i oddechowa wspomaga utrzymanie ciśnienia tętniczego zwiększając powrót żyły. Upośledzenie reakcji adaptacyjnej na pionizacje, która przebiega za pośrednictwem humoralnej części układu neuroendokrynnego i baroreceptorów,   powoduje omdlenia [13]

Przyczyną omdlenia może być hipotonia poposiłkowa, jako obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o ponad 20 mmHg lub spadek poniżej 90 mm Hg do dwóch godzin po posiłku. Hipotonia ta jest uzależniona od spożytych węglowodanów , dlatego  posiłki powinno spożywać się w małych ilościach i ograniczoną zawartością węglowodanów prostych.

Należy u osób w podeszłym wieku zapobiegać upadkom. Konieczne jest informowanie o chorych o sposobach rozpoznania objawów poprzedzających oraz o unikaniu sytuacji doprowadzających do neurogennych omdleń. Pacjenci z omdleniami  wazowagalnymi wymagają uspokojenia chorego, unikania odwodnienia, długotrwałej pozycji stojącej i odstawienia leków rozszerzających naczynia. Zalecany jest trening fizyczny, który zwiększa wewnątrznaczyniową objętość. Leczenie farmakologiczne polega na ostrożnym stosowaniu leków beta-adrenolitycznych lub pobudzających receptory alfa. Przy sytuacyjnych omdleniach należy unikać czynników wyzwalających, ewentualne zwiększenie  podaży soli w celu wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej, na treningu fizycznym i wypoczynku z podniesioną głową. [13]

Często przyczyny omdleń nie są zdiagnozowane dlatego pielęgniarka powinna obserwować  pacjenta, znać przyczyny  i wyłapywać objawy wskazujące na mogące zaistnieć omdlenie, oraz wykonywać czynność tak by zminimalizować ewentualne czynniki mogące doprowadzić do omdlenia.  [13]

Aktywność i sprawność fizyczna bezpośrednio wpływają na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności, warunkują też niezależność jak i samodzielną egzystencję. Możliwość uczestniczenia w życiu rodzinnym jak również społecznym. Obserwowane z wiekiem zmniejszenie sprawności fizycznej to następstwo pogłębiania się zmian starczych, urazów, przewlekłych schorzeń, niekorzystnych wpływów środowiska i stylu życia. Redukcja aktywności fizycznej związana jest ze znaczącym pogorszeniem funkcjonalnym, jak i zwiększeniem występowania chorób przewlekłych. Na niesprawność ruchową mają wpływ takie czynniki jak: czynniki środowiskowe, brak wsparcia, emocjonalnego. Czynniki socjalne między innymi, brak kontaktów społecznych,  ograniczona samowystarczalność, ograniczone środki. Czynniki psychologiczne: depresja,  niska samoocena stanu zdrowia, oraz zaburzenia funkcji poznawczych.

Trudność w wykonaniu jednej lub więcej czynności, takich jak: samodzielna kąpiel, ubieranie się, spożywanie posiłku, korzystanie z toalety, określana jest niesprawnością w podeszłym wieku. Do wystąpienia niesprawności w podeszłym wieku przyczyniają się zmiany starcze, wielochorobowość, choroby sercowo naczyniowe, cukrzyca, nowotwory, osteoporoza, depresja, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia widzenia, brak aktywności fizycznej, upośledzenie funkcjonalne kończyn dolnych, utrata więzi społecznych i świadomość braku wsparcia socjalnego. Niesprawność ogranicza autonomię osób starszych, zwiększa chorobowość i śmiertelność. Stan niesprawności zwiększa się z wiekiem, powodując wzrost liczby osób wymagających pomocy, zwłaszcza po 80 roku życia. Z danych dostępnych w Polsce wynika, że jakąkolwiek formą niesprawności ruchowej dotknięta jest połowa osób w wieku 70-74 lat i około 78% osób powyżej 80 roku życia. Wśród osób po 80 roku życia 8,2% ciągle przebywa w łóżku, a 29% porusza się tylko w okolicy domu. Istotnym czynnikiem słabości jest zmniejszenie siły mięśniowej, ograniczające szanse chorej osoby na samodzielne życie. Starzenie się populacji sprawia, że liczba osób o ograniczonej sprawności i liczba osób niesprawnych zwiększa się, co stanowi duże  wyzwanie dla  państwa, szczególnie by zwrócić uwagę na tą 37,2 % grupę osób starszych przebywających w domowych łóżkach czy poruszających się tylko w  jego okolicy. [14]

Zgodnie z definicją upadek to: „zdarzenie polegające na nagłej niezamierzonej zmianie pozycji ciała w wyniku utraty równowagi podczas chodzenia lub wykonywania innych czynności, w wyniku czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni, bez udziału sił zewnętrznych. Ze względy na częstość i trudności w zapobieganiu oraz poważne następstwa upadki zaliczane są do wielkich problemów geriatrycznych”.[14]

Jeden upadek rocznie zdarza się jednej trzeciej osób w wieku 65 lat lub starszym, mieszkającym we własnych domach. Częstość tych upadków zwiększa się z wiekiem. We wczesnej starości dotyczą one co czwartej osoby,  już po 80 roku życia upadki zdarzają się u co drugiej. Jednak w opiece instytucjonalnej upadki są o wiele częstsze, występują one u dwóch trzecich pensjonariuszy domów dla przewlekle chorych. Główną przyczyną urazów prowadzących do zgonów osób starszych są upadki. 10-15% upadków dochodzi do poważnych urazów, gdzie 50% to złamania {towarzyszą 5-6% upadków, ¼ to złamania bliższej nasady kości udowej}. Od 10-20% to obrażenia tkanek miękkich, inne urazy to krwiaki podtwardówkowe, oparzenia, otarcia, stłuczenia. Co piąta osoba która doznała złamania bliższej nasady kości udowej umiera w ciągu 6 miesięcy od złamania, połowa z tych którzy przeżyli nie jest jednak w stanie poruszać się samodzielnie. Poważne też są konsekwencje unieruchomienia, które to często są następstwem urazu związanego z upadkiem. Bardzo łatwo u osób leżących dochodzi wtedy do zapalenia płuc, infekcji dróg moczowych, powikłań zakrzepowo-zatorowych, odleżyn, przykurczy, poczucia izolacji, zaniku mięśni, uzależnienia i depresji. Złym w rokowaniach wskaźnikiem jest niemożność podniesienia się po upadku, mimo tego,iż nie odnieśli żadnych obrażeń, co dotyczy około 47% osób. Leżenie po upadku na podłodze dłużej niż przez godzinę zwiększa prawdopodobieństwo zgonu, lub uzależnienia od innych osób. Uraz psychiczny pozostały po upadku polegający na lęku przed ponownym upadkiem określany jest jako zespół poupadkowy, dotyczy on około ¼ osób którym zdarzył się upadek. Zespół poupadkowy prowadzi do ograniczenia aktywności ruchowej, osłabienia, upośledzenia funkcjonalnego, a w konsekwencji zwiększa predyspozycję do kolejnych upadków i uzależnienia takiej osoby od fotela lub łóżka. Około 40% przyjęć do domów opieki jest następstwem upadków i ich następstw. Zdolność chodzenia jest podstawową czynnością zapewniającą niezależność i możliwość samodzielnej egzystencji, badanie chodu należy do oceny geriatrycznej, a rehabilitacja z reedukacją chodu może poprawić sprawność i bezpieczeństwo osoby w podeszłym wieku. [14]

 

Nietrzymanie moczu jako kolejny problem geriatryczny osób w podeszłym wieku.

Po sześćdziesiątym roku życia oddawanie moczu odbywa się około co trzy godziny, często konieczne jest oddawanie moczu w nocy. O nietrzymaniu moczu mówimy wówczas gdy dochodzi do mimowolnego jego wycieku. Do występowania zaburzeń predysponują  starcze zaburzenia odruchowej regulacji, zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego, wzrost objętości moczu zalegającego po mikcji, 50-100 ml, zwolniony wypływ moczu oraz słabszy lub nadreaktywny mięsień wypieracz. U mężczyzn dochodzi do przerostu gruczołu krokowego, u kobiet obniża się ciśnienie zamykania cewki i skraca jej długość.[15]

Klasyfikując nietrzymanie moczu według mechanizmu powstawania wyróżniamy naglące, wysiłkowe, paradoksalne i  czynnościowe nietrzymanie moczu. Naglące nietrzymanie występuje przy nadreaktywności mięśnia wypieracza pęcherza i zwiększonym ciśnieniu śródpęcherzowym, wysiłkowe związane jest z nagłym wzrostem ciśnienia śródbrzusznego, czynnościowy rodzaj występuje przy niesprawności ruchowej, natomiast zwężenie drogi odpływu z niedostateczną aktywnością mięśnia wypieracza klasyfikuje nietrzymanie moczu do rodzaju paradoksalnego.

Nieprawidłowe funkcjonowanie układu anatomicznego moczowego oraz układu nerwowego ma wpływ na problemy z nietrzymaniem moczu. Do nietrzymania może dojść gdy uszkodzony zostanie każdy element łuku odruchowego oraz uszkodzenia struktur anatomicznych utrzymujących prawidłowe zależności między pęcherzem i cewka moczową.[15]

Zmiany patofizjologiczne występujące w różnej lokalizacji wywołują inne występujące zaburzenia- mechanizmy nietrzymania moczu. Obniżenie napięcia mięśni i elastyczności tkanki łącznej przepony miednicy  wywołuje nietrzymanie moczu w czasie wysiłku. Atroficzne zapalenie pochwy i cewki moczowej u kobiet i przerost prostaty u mężczyzn oraz zaparcia z zaleganiami stolca wywołuje przelewania. Zaburzenia pęcherza  moczowego  mogą występować w postaci nadpobudliwości wypieracza i osłabienia pobudliwości wypieracza. Uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku krzyżowym kręgosłupa  powoduje powstanie pęcherza autonomicznego i brak poczucia wypełnienia pęcherza i opróżnianie go w sposób automatyczny. Neuropatie z pęcherzem atonicznym powodują brak poczucia wypełnienia, zaleganie moczu i nietrzymanie z przelewania. Uszkodzenie włókien nerwowych przewodzących impulsy do i od rdzenia przedłużonego powoduje  brak poczucia wypełnienia, brak zdolności hamowania skurczów – pęcherz odruchowy, a uszkodzenie kory mózgowej pęcherz odhamowany czyli występuje brak zdolności hamowania skurczów.[15]

Występują również  jatrogenne mechanizmy nietrzymania moczu, które powodują różne grupy leków. Diuretyki zwiększają objętość moczu i parcie na mocz. Przy podawaniu leków  psychotropowych i uspakajających występuje ryzyko splatania i osłabienia świadomej kontroli nad mikcją. Leki o działaniu przeciwcholinergicznym – przeciwdepresyjne, przeciwparkinsonowskie, uspakajające, neuroleptyki, przeciwhistaminowe, spazmolityczne wywołują pogorszenie sprawności ruchowej, zaparcia, osłabiają napięcie mięśnia wypieracza, powstaje  zatrzymanie moczu i nietrzymanie  z przelewania. Leki alfa sympatykolityczne zmniejszają napięcie szyi pęcherza i cewki moczowej natomiast alfa sympatykotoniczne- przeciwprzeziębieniowe zwiększają napięcie cewki moczowej, zatrzymanie moczu i nietrzymanie z przelewania. Metyloksantyny wywołują efekt moczopędny, opioidowe leki przeciwbólowe zaparcia , splątanie i zmniejszenie napięcia mięśnia wypieracza. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zatrzymują sód i wodę  powstają obrzęki i pogorszenie wydolności krążenia. [15]

Kiedy pacjent zgłosi problem nietrzymania moczu należy najpierw wykluczyć przyczynę odwracalną i zaplanować dalszą ocenę i postępowanie. Należy kompleksowo ocenić problem ustalić wywiad, badanie przedmiotowe oraz dodatkowe i specjalistyczne. Należy wziąć pod uwagę z tym związane  problemy ruchowe i pielęgnacyjne. Warto zaproponować  pacjentowi prowadzenie dzienniczka mikcji.

 

Rzadziej występującym niż nietrzymanie moczu jest niemożliwość kontrolowania wypróżnień. Dla utrzymania stolca niezbędne jest poza koordynacją wewnętrznego i zewnętrznego zwieracza odbytu, czucie w obrębie odbytnicy odbytu oraz zdolność dystalnego odcinka okrężnicy do magazynowania stolca. Mięśnie dna miednicy zwłaszcza łonowo odbytniczy odgrywają dużą rolę opóźniając przechodzenie mas kałowych. Dużą rolę tu odgrywają mechanizmy anorektalne, należą do nich: kąt anorektalny, wynoszący prawidłowo 100%  oraz  zwieracz zewnętrzny odbytu  tworzy  efekt zastawkowy z napięciem mięśniówki gładkiej oraz przyleganiem fałdów błony śluzowej. [16]

U ludzi w podeszłym wieku upośledzeniu ulega kurczliwość mięśnia łonowo- odbytniczego oraz zewnętrznego zwieracza odbytu, zmniejsza się elastyczność odbytnicy oraz spoczynkowe napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu. Przy zwiększaniu objętości odbytnicy napięcie w obrębie jej ścian jest większe co przejawia się parciem przy mniejszej objętości stolca, również już mniejsza objętość stolca może zahamować napięcie zwieracza odbytu. Z wiekiem wzrasta częstość występowania nietrzymania stolca szczególnie  u mężczyzn po 80 roku życia. Nietrzymanie stolca u ludzi starszych objętych opieką długoterminową domową  jest dużym problemem pielęgnacyjnym. Stałe wyciekanie luźnego stolca lub stolca pokrytego śluzem charakteryzuje przepływ stolca wokół zaklinowanych mas kałowych. W przypadku osłabienia zwieracza zewnętrznego odczucia subiektywne chorego wyciekania niewielkich ilości stolca poprzedzone są uczuciem naglącego parcia, natomiast w sytuacji nieświadomego wyciekania stolca zaburzona jest funkcja zwieracza wewnętrznego. Całkowite wypróżnianie po posiłkach obserwuje się u chorych z demencją  w wyniku odruchu żołądkowo- okrężniczego. Pielęgnując pacjenta należy uświadomić mu jak i rodzinie  możliwość diagnostyki nietrzymania stolca. Istotne elementy oceny w diagnostyce nietrzymania stolca mogące pomóc w problemie nietrzymania stolca to wywiad, badania przedmiotowe, badania dodatkowe i specjalistyczne. W wywiadzie należy określić czas trwania nietrzymania , częstość występowania epizodów, typ wypróżnień- czy są stałe, wyciekowe, okresowo niewielkie, pełne, jaki jest charakter stolca- biegunka, stolec uformowany, zaparty, czy jest nieświadome wyciekanie lub stan naglącego parcia, objawy zaparcia ze stosowaniem   środków przeczyszczających, objawy towarzyszące jak majaczenia, depresja, utrata masy ciała, anemia lub stosowanie antybiotyków.[16]

Do badań przedmiotowych istotnych w ocenie nietrzymania stolca należą : badanie brzucha – wzdęcia , tkliwość, ocena skóry okolicy odbytu- czy nie występuje stan zapalny, pęknięcia, blizny pooperacyjne. Ocena czucia i skórnych odruchów około odbytniczych, obserwacja obniżania się nadmiernego dna miednicy podczas parcia w pozycji leżącej na boku, ocena wypadania odbytnicy podczas napinania się w pozycji siedzącej na sedesie. Badania dodatkowe mogące wpłynąć na diagnostykę  to badania laboratoryjne, badanie stolca, anoskopia, kolonoskopia, USG jamy brzusznej, USG transrektalna, trans waginalna, radiologiczne badanie obrazowe. Badania specjalistyczne to badanie ginekologiczne, neurologiczne, manometryczne.[16]

Najczęściej występujące nietrzymanie stolca u osób starszych  to typ przelewanie stolca wtórne do zaparć i zaklinowania. U jego podłoża najczęściej leży niesprawność i unieruchomienie chorego. Masy kałowe zalegające w odbytnicy zmieniają kąt anorektalny i osłabiają zdolność chorego do rozróżniania między treścią płynną, gazami i stolcem i wyciekania stolca płynnego lub częściowo uformowanego stolca wiele razy dziennie. [16] W postępowaniu zalecane jest usuwać kilkakrotnie masy kałowe niekiedy ręcznie , przy braku przyczyn organicznych konieczne są zalecenia profilaktyczne tj. zwiększona podaż  płynów, dieta bogato resztkowa, zwiększenie aktywności ruchowej, regularne stosowanie środków przeczyszczających, np. laktulozy, stosowanie czopków i enemy raz w tygodniu.  [16]

 

Istotnym problemem ludzi w podeszłym wieku jest upośledzenie słuchu. Jest to istotny problem pielęgnacyjny i powodujący nieprawidłowa komunikację oraz niepowodzenia w procesie pielęgnacji. Starsi ludzie nie rozumieją rozmówcy ze względu na upośledzenie słuchu, a nie z powodu tego, że nie chcą słyszeć lub, że mają inny poziom inteligencji. Na głuchotę  w wieku podeszłym wpływają zmiany w uchu wewnętrznym. Przyczyną ich wystąpienia może być nadmierna ekspozycja na hałas, zmiany metaboliczno-krążeniowe, zaburzenia dziedziczne, zmiany starcze, również palenie tytoniu, stosowanie leków działających toksycznie na narząd słuchu albo zaburzenia kręgów szyjnych.[17]

Należy jak najszybciej uświadomić chorą osobę o możliwościach skorygowania ubytku, działania edukacyjne pielęgniarki są w takim przypadku bardzo ważne, iż często niedosłyszący nie ma poczucia choroby. „Jeśli przez lata chory nie podejmuje żadnych prób przeciwdziałania upośledzeniu słuchu powinien wiedzieć, że w razie późnego zastosowania aparatu mózg powoli i prawdopodobnie w sposób niepełny  nauczy się przetwarzać to co zostanie usłyszane. Dotyczy to także osób stosujących protezy jednouszne chcących po latach zmienić je na aparaty obuuszne” [17]

U osób starszych, które  zaopatrzone są w aparaty słuchowe mogą pojawić się problemy w ich używaniu, tj: zaopatrzenie tylko jednego ucha w obustronnym upośledzeniu z powodu wysokich kosztów, niewystarczająca  eliminacja zakłóceń dźwiękowych, zbyt późne zaopatrzenie, brak treningu słuchu, negatywne nastawienie do aparatu słuchowego  oraz problemy natury kosmetycznej. Ze względu na kłopoty u starszych w posługiwaniu się aparatem słuchowym, osoba pielęgnująca powinna pomagać w umieszczaniu aparatu w uchu, w czyszczeniu go , wymianie baterii oraz  ustaleniu czy nie jest zepsuty. Znajomość i umiejętności posługiwania się aparatami słuchowymi wchodzi więc w zakres opieki nad osobami starszymi jak i pozostałe czynności wspomagające ułatwiające kontakt z chorym i funkcjonowanie w środowisku. [17]

 


Kategoria: Artykuły

Napisz swój komentarz

Brak komentarzy, Zostaw komentarz lub sygnał Ping

Komentowanie wyłączone.